Formulir Penyerahan Anak Kemah Abraham

Alamat E-mail :

Nama Anak:

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Anak ke: dari bersaudara

Nama Ayah :

Nama Ibu:

Alamat:

Telepon/Fax/HP:

Konfirmasi:

Semua data-data yang Kami isi adalah benar, dan
Kami bersedia untuk mengikuti syarat-syarat yang ditetapkan di Gereja Kemah Abraham

Kode Keamanan:


Masukkan lima angka yang ada pada gambar di atas
- tidak ada spasi